東京都金属プレス工業健康保険組合

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申請書一覧

被保険者の資格関係

書式
被保険者資格取得届(22KB)
被保険者資格喪失届(25KB)
被保険者氏名変更（訂正）届(A4, 10KB)
被保険者生年月日訂正届(A4, 10KB)
被保険者住所変更届(A4, 12KB)
産前産後休業取得者申出書(A4, 114KB)
産前産後休業取得者変更(終了)届(A4, 141KB)
育児休業等取得者申出書（新規・延長）/終了届(A4, 64KB)
介護保険適用除外等（該当・非該当）届(A4, 41KB)

標準報酬・賞与関係

書式 見本
  • 被保険者報酬月額変更届
 見本(722KB)
産前産後休業終了時報酬月額変更届(A4, 63KB)  
育児休業等終了時報酬月額変更届(A4, 65KB)  
被保険者賞与支払届(A4, 10KB)  
被保険者賞与支払届総括表(A4, 32KB)  
  • 被保険者報酬月額算定基礎届
 見本(873KB)
被保険者報酬月額算定基礎届総括表(A4, 11KB)  

被扶養者関係

書式
被扶養者（異動）届(A4, 12KB)
被保険者と扶養関係現況書(A4, 10KB)

保険証の関係

書式
健康保険被保険者証（滅失・き損）再交付申請書(A4, 13KB)
健康保険被保険者証滅失届(A4, 9KB)
被保険者証回収不能届(A4, 18KB)

任意継続被保険者関係

書式
任意継続被保険者資格取得申請書(A4, 11KB)
任意継続被保険者住所変更届(A4, 12KB)
任意継続被保険者資格喪失申出書(A4, 561KB)

給付関係

書式
療養費支給申請書(A4, 306KB)
海外療養費支給申請書（医科診療の場合）(A4, 404KB)
海外療養費支給申請書（歯科診療の場合）(A4, 698KB)
高額療養費支給申請書(A4, 27KB)
健康保険限度額適用認定申請書(A4, 21KB)
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書(A4, 22KB)
傷病手当金請求書(A3, 81KB)
出産手当金請求書(A3, 85KB)
出産育児一時金等申請書(受取代理用) (A4, 13KB)
出産育児一時金請求書(A4, 1.71MB)
出産育児一時金等内払金・差額支払依頼書(A4, 8KB)
埋葬料(費)請求書・埋葬料付加金請求書(A4, 14KB)
特定疾病療養受領証交付申請書(A4, 8KB)
負傷原因届(A4, 6KB)

第三者行為関係

書式

添付書類はこちら

保健事業関係

書式 記入例
人間ドック・生活習慣病予防健診補助金請求書(A4, 54KB)  
特定健康診査補助金(A4, 42KB)  
  • 契約保養所利用申込書
 見本(1,486KB)
  • 契約保養所(宿泊)利用申込書(JTB用)
 見本(822KB)

事業主・事業所関係

書式 記入例
事業所関係変更（訂正）届(A4, 133KB)  
  • 適用事業所所在地・名称変更（訂正）届
 見本(1.46MB)
適用事業所全喪届(A4, 27KB)  

その他

書式
証明願（被保険者申請用）(A4, 4KB)
証明願（事業主申請用）(A4, 36KB)

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