東京都金属プレス工業健康保険組合

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立て替え払いをしたとき

健康保険では、いったん医療機関等に全額支払った費用について、後で健康保険組合から払い戻しの給付を受けられる場合があります。

立て替え払いをしたとき

必要書類

【添付書類】

  • 下表参照
提出期限 すみやかに
対象者 下記の支給対象事由に該当する被保険者・被扶養者
お問合せ先 健康保険組合
備考 支給対象事由、必要添付書類については下表をご参照ください。
療養費の支給対象事由 申請書に添付する書類
急病のため、保険証を持たずに受診したとき 領収書、診療内容明細書
生血液の輸血を受けたとき 領収書、輸血証明書
保険医の指示により、義手・義足・義眼・コルセットなどの治療用装具を購入、装着したとき 領収書、保険医の証明書、作成内容のわかる書類、靴型装具の申請の場合は当該装具の写真
  • ※写真は、患者が実際に装着する現物であることが確認できる「靴底」「靴の中」「横からの全体図」「かかとからの全体図」の4枚を添付
保険医の同意を得て、はり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧の施術を受けたとき 領収書、保険医の同意書、診療内容詳細がわかる書類
9歳未満の小児が小児弱視等の治療で眼鏡・コンタクトレンズを作成・購入したとき 領収書、保険医の作成指示書等の写し、患者の検査結果
四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等を購入したとき 領収書、保険医の装着指示書、購入したものの詳細がわかる書類
他の保険者の保険証を使用し医療費の返納を行ったとき 領収書
医療費を返納した保険者から交付を受けた診療報酬明細書(封かんされているときは開封しないで封筒ごと添付してください)

保険医の同意を得て、はり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧の施術を受けたとき

必要書類
【添付書類】
  • 保険医の同意書
  • 領収書(原本)
  • 施術報告書(診療内容詳細がわかる書類)
提出期限 すみやかに
対象者 療養費の支給要件に該当し、保険医の診察・同意書の交付を受けた被保険者、被扶養者
お問合せ先 健康保険組合
備考 6ヵ月を超えて施術が必要な場合(変形徒手矯正術については1ヵ月)、再度、保険医の同意書が必要となります。

海外で病気やけがをしたとき

必要書類

【添付書類】

  • 下表参照
提出期限 すみやかに
対象者 海外の医療機関にかかった被保険者・被扶養者
お問合せ先 健康保険組合
備考 給付額は、国内の健康保険で定めた治療費を基準とした額になります。
  • ※療養の目的で海外に出向き、療養を受けた場合は支給の対象になりません。
医科診療の場合 歯科診療の場合
  • 診療内容明細書(様式A)
  • 領収明細書(様式B)
  • 診療内容明細書の邦訳 (様式A邦訳)
  • 領収明細書の邦訳 (様式B邦訳)
  • 現地で支払いした領収書の原本
  • 渡航の期間等が確認できる書類の写し ※1
  • 海外での診療等を担当した医療機関等に照会することの同意書 ※2
  • 診療内容明細書(様式A)
  • 領収明細書(様式B)
  • 歯科診療内容明細書(様式C)
  • 診療内容明細書の邦訳(様式A邦訳)
  • 領収明細書の邦訳 (様式B邦訳)
  • 歯科診療内容明細書の邦訳 (様式C邦訳)
  • 現地で支払いした領収書の原本
  • 渡航の期間等が確認できる書類の写し ※1
  • 海外での診療等を担当した医療機関等に照会することの同意書 ※2
  • ※1 パスポート、航空券、査証等、渡航事実の確認ができるものの写し
  • ※1※2 健保組合にて必要と判断した場合にご提出いただきます

移動が著しく困難な場合

必要書類

【当組合の承認】

  • 移送承認申請書・移送届
  • ※医師の証明を受けて提出し、事前に当組合の承認を受けてください。

【移送費の請求】

  • 移送費支給申請書

領収書

提出期限 すみやかに
対象者 病気やけがで移動が困難であり、医師の指示により入転院時に移送された被保険者・被扶養者
お問合せ先 健康保険組合
備考

医師が一時的・緊急的な移送の必要性を認めた場合で、かつ次のいずれにも該当すると当組合が認めた場合に支給されます。

  • 移送の目的である療養が保険診療として適切であること
  • 療養の原因である病気やけがにより移動困難であること
  • 緊急その他やむを得ないこと

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