東京都金属プレス工業健康保険組合

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立て替え払いをしたとき

健康保険では、いったん医療機関等に全額支払った費用について、後で健康保険組合から払い戻しの給付を受けられる場合があります。

立て替え払いをしたとき

旅先で急病になったときなど、保険証を提出せずに医療機関で治療を受けた場合、医療費を全額自己負担しなければなりませんが、立て替えた保険診療分の金額については、当組合に申請して払い戻しを受けることができます。
このような立て替え払いに対しておこなわれる給付を「療養費」といいます。

参考リンク

このようなときも療養費が支給されます

健康保険では、保険証の提出にかかわらず、次のような場合も「療養費」が支給されます。

療養費の支給対象事由 給付内容
生血液の輸血を受けたとき 基準料金の7割
保険医の指示により、義手・義足・義眼・コルセットなどの治療用装具を購入、装着したとき 基準料金の7割
保険医の同意を得て、はり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧の施術を受けたとき 基準料金の7割
9歳未満の小児が小児弱視等の治療で眼鏡・コンタクトレンズを作成・購入したとき 上限の範囲内の7割(小学校入学前は8割)
四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等を購入したとき 上限の範囲内の7割

スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき

上限の範囲内の7割

他の保険者の保険証を使用し医療費の返納を行ったとき

資格期間の7割

手続きはこちら

保険医の同意を得て、はり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧の施術を受けたとき

健康保険でかかれる範囲

はり、きゅう

療養費の支給対象となる疾病は、主に下記の6疾病であり、慢性病で保険医による適当な治療手段のない場合に限られます。

  • 神経痛
  • リウマチ
  • 頸腕症候群
  • 五十肩
  • 腰痛症
  • 頚椎捻挫後遺症
  • ※神経痛・リウマチ等と同等の慢性的な痛みを主な症状とするものについては上記以外でも認められることがあります。
  • ※支給対象の疾病であっても、同時に同疾病の治療を医療機関で受けている場合は、支給対象外となります。

あんま・マッサージ・指圧

療養費の支給対象となる症状は、一律にその診断名によることなく、筋麻痺、筋萎縮、関節拘縮等、医療上マッサージを必要とする場合に限られます。

  • ※筋麻痺・片麻痺の緩解措置や関節可動域の拡大等、症状の改善を目的とした医療用マッサージが支給対象となります。疲労回復・慰安・予防を目的とする施術は療養費の支給対象となりません。
  • ※同一疾病により、医療機関で医療上のマッサージを受けている場合は、支給対象外となります。

当組合は償還払いを選択しています<

はり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧の療養費支給方法は、当健保組合では償還払い(全額立て替え払い)方式となります。
施術所で費用を全額支払ったあと、必要書類を添付のうえ、当健保組合へ療養費の支給申請を行ってください。

【償還払いの流れ】

こんなことにご注意ください

負傷原因や負傷部位等、療養費支給申請書の記載事項に間違いがないか必ずご確認ください。

保険医の同意書について

療養費の支給を受けるためには、支給申請時に保険医の同意書の添付が必要となります。医療機関で保険医の診察を受け、同意書を交付してもらってください。

施術期間が6ヵ月(変形徒手矯正術は1ヵ月)を超える場合は再度同意書が必要です

はり、きゅう

保険医から同意書の交付を受け、はり・きゅうの施術を受けている患者が、6ヵ月を超えて引き続き施術を受けようとする場合は、再度、保険医の診察・同意書の交付が必要となります。

あんま・マッサージ・指圧

保険医から同意書の交付を受け、あんま・マッサージ・指圧の施術を受けている患者が、6ヵ月を超えて引き続き施術を受けようとする場合、または1ヵ月を超えて引き続き変形徒手矯正術を受けようとする場合は、再度、保険医の診察・同意書の交付が必要となります。

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こんなことにご注意ください

健保組合から施術内容などについてお問い合わせすることがあります

健保組合では、申請をされた方に、後日、施術内容などの照会をさせていただく場合があります。みなさまの貴重な保険料を適正に使用するため、照会業務へのご理解とご協力をお願いいたします。

海外で病気やけがをしたとき

海外の医療機関で受診した際に支払った医療費も「療養費」として払い戻しを受けることができますが、こんなことにご注意ください。

  • 支払った費用のすべてが給付の対象となるとは限りません。

    • ※治療内容のレベルや治療費は国ごとに異なるため、海外の病院で発行された診療内容明細書と領収明細書に基づいて、国内の健康保険で定めた治療費を基準に算定した額が給付の対象となります。
  • 請求にあたっては診療内容明細書(様式A)、領収明細書(様式B)、歯科診療内容明細書(様式C)と、この事実が確認できる書類(パスポート等の写し)、海外の医療機関等に照会を行うことの同意書の添付が必要になります。

    • ※様式Cは歯科診療時のみ必要となります。
  • 添付書類が外国語で作成されている場合は翻訳(様式A邦訳、様式B邦訳、様式C邦訳)が必要になります。

    • ※様式C邦訳は歯科診療時のみ必要となります。
  • 日本国内で保険適用となっていない療養は給付の対象になりません。
  • 療養の目的で海外に出向き、療養を受けた場合は支給の対象になりません。

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移動が著しく困難な場合

移送費(被扶養者の場合は「家族移送費」)
病気やけがにより歩行することが著しく困難な患者が、治療のため入院または転院しなければならないとき、医師が必要性を認めた場合は、移送にかかった費用が「移送費」として支給されます。

こんなことにご注意ください

  • 医師が一時的・緊急的に移送の必要性を認めた場合に限ります。
  • 事前(やむを得ないときは事後)に健康保険組合の承認を受けることが必要です。
  • 通常の通院費用など、緊急性の無い場合は給付対象になりません。

移送費を受けられる基準

医師が一時的・緊急的な移送の必要性を認めた場合で、かつ次のいずれにも該当すると当組合が認めた場合に支給されます。

  • 移送の目的である療養が保険診療として適切であること
  • けがにより移動が著しく困難であること
  • 緊急その他やむを得ないこと

給付内容

最も経済的な通常の経路および方法により、移送された費用を基準に算定された額(その額が実費を超えた場合は実費)が「移送費」として支給されます。

移送費の支給対象となる費用

支給の対象となる費用は、

  • 自動車、電車などを利用したときは、その運賃
  • 医師や看護師の付き添いを必要としたときは、原則として1人までの交通費など

です。付き添いの医師や看護師による医学的管理に要した費用を患者が支払った場合は、療養費として支給されます。移送費は歩行不能または困難な患者を移送するために支給されるもので、通院のために利用する交通機関の費用、入院に必要な寝具その他の身の回り品の運送費用などは認められません。

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